南政办发

南政办发〔2017〕6号

  各乡(镇)人民政府、九龙街道办事处,区直有关部门:

  经区政府同意,现将《2017年南票区新型农村合作医疗实施方案》印发给你们,请认真贯彻执行。

  葫芦岛市南票区人民政府办公室

  2017年2月14日

  (此件公开发布)

  2017年南票区新型农村合作医疗实施方案

  为进一步巩固和完善新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度,在确保新农合基金安全运行的前提下,让参合农民最大程度受益,根据《关于进一步做好新型农村合作医疗工作的实施意见》(辽卫发〔2016〕14号)和《关于做好2017年新型农村合作医疗补偿方案的通知》(葫新农合组办发〔2016〕7号)精神,结合我区实际制定本方案。

  一、筹资标准

  农民以户为单位积极参加新农合,按时足额缴纳合作医疗参合基金。乡镇、村及经济组织给予扶持;鼓励社会团体和个人资助新农合。实行农民个人筹资与政府补助相结合的筹资机制。农民个人年缴费180元(农村低保户、五保户、优抚对象和贫困建档立卡人员的个人缴费资金由区财政负责)。省、市、区三级财政补助配套每人460元,合计每人640元。大病保险投保标准每人35元。

  二、年度补偿封顶线(含住院补助、门诊统筹、村级门诊)为10万元

  三、补偿时间

  2016年12月25日起至2017年12月24日止。2016年已参合且住院未办理补偿的患者,需在2017年参合缴费后按跨年度报销处理,补偿截止时间为2017年3月31日,逾期未办理的将不再进行补偿。

  四、补偿办法

  1、村级门诊补偿。补偿封顶线为每人每年50元,补偿比例100%,以家庭为单位共同使用。参合农民村级门诊可自主选择区内定点乡镇卫生院和定点村卫生室就医并获得补偿,补偿范围包括诊疗、治疗费用。村级门诊统筹基金及往年村级门诊结余基金仅限本年度使用,结余将自动转入下年度住院统筹基金账户。

  2、区内定点医院门诊补偿。参合农民持合作医疗证、身份证、户口簿自主选择区内定点医院门诊治疗即可享受补偿,定点医院门诊补偿比例为可报范围的50%,补偿封顶线为每人每年100元,补偿范围仅限门诊口服药品和门诊医学检查。

  3、住院补偿。参合农民住院采取分级、分段补偿的方式,实行零起付线(详见附件1)。同时,对儿童2种白血病、12种先天性心脏病和人工耳蜗植入术、妇女宫颈癌、乳腺癌、艾滋病、肾衰透析、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、急性脑梗塞、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等患者按核算金额实行特殊补偿(详见附件2)。

  4、民政救助补偿。民政救助人群(低保、五保)在南票区联网定点医院就医时出具合作医疗证、身份证、户口簿和农村居民最低生活保障金领取证或农村五保供养证,出院办理结算同时享受新农合医疗补偿和民政医疗救助“一站式”补偿。

  5、大病保险补偿。参合农民年度内享受新农合基本医疗补偿后,单次或累计实际发生的合规医疗费用中自付金额达到起付线以上的部分可享受大病补偿,大病保险起付线1万元(低保、五保人员大病起付线6000元)。符合大病补偿规定的参合农民在南票区联网定点医院就医时出具合作医疗证、身份证、户口簿,即可同时享受新农合医疗补偿和大病保险“一站式”补偿;在区新农合管理中心享受新农合补偿后符合大病保险补偿条件的,由中国人寿保险公司葫芦岛分公司负责办理大病补偿。参合农民在区内定点医院就医、办理转诊审批手续到区外就医或到未联网定点传染病医院就医,大病保险合规医疗费用5万元(含5万元)以下,理赔支付比例50%;5万元以上,理赔支付比例55%。新农合不予补偿的医疗费用,大病保险不予补偿。

  6、单病种住院特殊补偿

  (1)参合农民患有结核病、麻风病、传染性肝炎等传染性疾病时不需办理转诊手续,可直接到南票矿区总医院、市中心医院传染科、解放军三一三医院传染科、市结核病防治所、锦州市传染病医院住院治疗。补偿标准均按区直定点医院补偿标准补偿。

  (2)参合患者患有重性精神病长期住院的每日补偿70元。实际费用平均每天少于70元的以实际医疗费用为准全额补偿。南票矿区总医院(精神病专科)、葫芦岛平安康复(精神病专科)医院为区内定点医院。

  7、外出人员住院补偿

  参合农民在外地务工、经商、长期在外居住(超过一年)期间患病后应在当地公立医院住院,出院后可凭务工单位证明、工商营业执照或房照等有效证件到新农合管理中心办理补偿手续,经新农合管理中心审核后按规定给予补偿,否则不能按正常比例补偿。

  参合农民在外地出差、串亲期间因急诊必须住院的,应在当地公立医院住院,出院后凭发病地社区或其它机构出具的有效证明,到区新农合管理中心审核后按规定给予补偿,否则不能按正常比例补偿。

  8、卫生材料费最高限额为30000元,限额以内部分先自付50%,其余50%按比例补偿,限额以外部分不予补偿。

  9、不予补偿报销范围

  (1)《辽宁省新型农村合作医疗药品目录》规定之外的药品。

  (2)《辽宁省新型农村合作医疗诊疗项目目录》规定之外的医疗项目。

  (3)假肢、义齿、配镜、减肥、增胖、增高、近视眼矫正、助听器等康复性器具。

  (4)用于预防保健性质的医疗费用及美容整形手术费用等。

  (5)自杀、自伤自残、酗酒、打架斗殴、犯罪行为、医疗事故、工伤、职业病、交通事故等发生的医疗费用。

  (6)会诊费、陪床费、空调费、伙食费、救护车费及超标准床位费、部分材料费等。

  (7)有责任方的意外伤害(外伤)医疗费用。

  (8)发生医疗行为无法提供的收据原件。

  五、有关要求

  1、区新农合管理中心根据基金使用情况,及时做好基金测算工作,适时调整区外各级医院的补助标准,保证基金在规定的范围内支出。

  2、本方案印发之日起执行,区卫生和计划生育局负责解释。

  附件:1、参合农民医疗费用报销补偿标准表

  2、重大疾病补偿标准表

  3、区新农合单病种定额补偿标准及乡镇卫生院

  最高限价

  • 附件: 1.参合农民医疗费用报销补偿标准表.doc
  • 附件: 2、重大疾病补偿标准表.doc
  • 附件: 3、区新农合单病种定额补偿标准及乡镇卫生院最高限价.doc
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